Aanvraagformulier

Voornaam :

Naam :

Vereniging :

Adres :

Functie i/d vereniging :

Email aanvrager :

Telefoon :

GSM :

Rekeningnummer :

Datum aanvraag :

(dd-mm-jjjj)

Eenmalige activiteit

Datum (dd-mm-jjjj) :

Uur :

Aard van de activiteit :

Inschrijvingsgeld/inkom (in €) :

Vermoedelijk aantal deelnemers :

Permanente activiteit

Maandag :

: van : tot

Dinsdag :

: van : tot

Woensdag :

: van : tot

Donderdag :

: van : tot

Vrijdag :

: van : tot

Zaterdag :

: van : tot

Zondag :

: van : tot

Gedurende volgende maanden :

Aard v/d activiteit :

Inschrijvingsgeld/inkom (in €) :

Vermoedelijk aantal deelnemers :

Benodigdheden :

Code :

Gelieve de code over te typen :