Aanvraagformulier

Aanvrager

Voornaam :

Naam :

Adres :

Telefoon :

GSM :

Email :

Datum aanvraag :

(dd-mm-jjjj)

Vereniging

Vereniging :

Functie i/d vereniging :

Adres maatschappelijke zetel of contactadres : (erkend door het jeugdwerkbeleidsplan)

 

Rekeningnummer :

Activiteit

Datum activiteit (dd-mm-jjjj) :

Aard van de activiteit :

Plaats activiteit :

Eigenlijke organisator :

In samenwerking met :

Korte omschrijving doel :

Omschrijf bondig de aard en het vernieuwend aspect van deze organisatie :

Code :

Gelieve de code over te typen :