Aanvraagformulier

Werkingverslag

Voornaam aanvrager :

Naam aanvrager :

Email :

Vereniging :

Rekeningnummer :

Datum aanvraag :

(dd-mm-jjjj)

Onze vereniging betaalt :

Geen energiekosten

 

Energiekosten €

Gelieve een bewijs van betaling van de energiekosten te bezorgen (maximaal 49.58 EUR)

Kwantitatieve evaluatie

Onderafdeling 1 :

Onderafdeling 2 :

Onderafdeling 3 :

Onderafdeling 4 :

Onderafdeling 5 :

Onderafdeling 6 :

Onderafdeling 7 :

Onderafdeling 8 :

Onderafdeling 9 :

Onderafdeling 10 :

Code :

Gelieve de code over te typen :