Aanvraagformulier

(terugbetalingen : eind april, eind augustus, eind december)

Bij deze aanvraag is ook een bewijs nodig van de organisatie die de cursus heeft ingericht : Je kan deze laten mailen of opsturen naar: jeugdwerking.veerle@skynet.be
Dit bewijs is strikt noodzakelijk voor de terugbetaling van de cursus!!

Aanvrager

Voornaam :

Naam :

Adres :

Telefoon :

GSM :

Email :

Geboorteplaats :

Geboortedatum :

(dd-mm-jjjj)

Indien woonplaats niet in Asse, lid van volgende organisatie : (erkend door het jeugdwerkbeleidsplan)

 

Rekeningnummer :

Datum aanvraag :

(dd-mm-jjjj)

Vereniging

Vereniging :

Adres :

Telefoon :

Cursus

Aard van de cursus :

Plaats van de cursus :

Datum cursus :

(dd-mm-jjjj)

Aantal cursussen :

Deelnameprijs (in €) :

Code :

Gelieve de code over te typen :